なぜそれは起こった？？障害を台帳管理して、原因究明と再発防止に務める！！

なぜそれは起こった？？障害を台帳管理して、原因究明と再発防止に務める！！

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はじめに

お仕事をしていると、様々な問題に直面する事があります。

その問題の中で、一番厳しいのが「障害」です。

「お客様からのクレーム」などの外的要因から、「上司に提出した売上の集計表に誤りがあった」などの内的要因まで、普通では起こらない事が起きてしまい、大小に関わらず、何らかの被害が出てしまう事があります。

「障害」の発生は故意に起こさない限り、誰にも予測がつきません。

従って、起きてしまった事に対しては、早急に何らかの対応を、行わなくてはいけません。

そして、対応が終了した後に、必ず行わなくてはいけない事があります。

それは「原因の究明」と「再発防止」です。

「その障害は、なぜ起きたのか？」「その障害は、どうすれば防げたのか？」を検討し、検討結果をお仕事に反映させる必要があるのです。

起きた障害を台帳管理する

「障害」が起きた時、まずは記録をし、台帳で管理をしましょう。

台帳には最低でも「日付」「時刻」「連絡をしてきた人（連絡先）」「障害の連絡を受けた人」「障害の内容」「対応期日」「対応担当者」「対応日」「対応内容」「再発防止策」（「備考」）の記入欄を作成します。

後で検索し易い様に、検索キーワードの記入欄を設けても良いでしょう。

この台帳にて、過去に「同様の障害」が発生していないか、確認をする事ができます。

もし、「同様の障害」が発生していたら、同じ様に対応をすれば良いのです。

仮に「恒久対応策」を実施していた場合は、効果がなかった事が判明します。

再度、「恒久対応策」を検討し、実施をする必要があります。

台帳への記入は「障害」が発生した際に、「日付」「時刻」「連絡をしてきた人（連絡先）」「障害の連絡を受けた人」「障害の内容」「対応期日」「対応担当者」を記載します。

特にルールがなければ「障害の連絡を受けた人」が「対応期日」と「対応担当者」が決定するまで、一時的に「障害担当者」となります。

「対応期日」と「対応担当者」が決定したら、「対応担当者」が「障害担当者」となります。

「障害担当者」は「障害」が完了するまで、責任を持って対応を行います。

そして、「障害」は、「対応日」「対応の内容」「再発防止策」（「備考」）の記入欄が全て埋まる事で完了となります。

気を付ける点は「再発防止策」です。

今後、同様の「障害」が起きない様な施策を検討し、必要であれば、実施をするまでは「障害」を完了してはいけないのです。

再発防止策

「再発防止策」は「同様の障害」が再度、発生しない様にする為の「施策」です。

「再発防止策」を施す事により、「同様の障害」が起こらなくなりますが、必ず「再発防止策」を施すとは限りません。

例えば、障害の台帳にて確認をした際に、「前回の障害」の発生が、１年前だとします。

そして、「障害の対応内容」を参照すると、「５分程」で完了する内容だったとします。

それに対して、「再発防止策」を施すと「１日を８時間」として「２０日間」掛かってしまうとします。

「１年間で５分の障害」を「１６０時間」掛かけて、恒久対応を行う事となります。

これでは「作業的な効果」はあっても、「費用的な効果」はありません。

従って、「再発防止策」は必ず施すとは限らないのです。

そして、「再発防止策」を施さなかった場合は、「障害」の台帳に、理由を必ず記入する必要があります。

「障害」の台帳にて、「同様の障害」の履歴を追う事で、「再発防止策」を施さなかった理由を把握する事ができるのです。

原因究明は根本的な原因を掴む必要がある

「再発防止策」を検討するにあたり、障害がなぜ起きたのか？「原因を究明」する必要があります。

ここで重要な事があります。

「原因」には「根本的な原因」がある事です。

どこまで、深く調査をするかは「障害の重さ」によりますが、「重大な障害」の場合、「根本的な原因」をしっかりと捉える必要があります。

例えば、「集計表の計算にミスがある障害」が、発生したとします。

この「原因」を「数字が横に並んでいた為、見落としがあった」とします。

それでは、「見落としが無いように、数字を縦に並べる」事を「再発防止策」としました。

しかし、それでも「障害」が起こってしまいました。

これは「原因」が誤っていた為、「再発防止策」が役に立たなかった事となります。

確かに、「障害の原因」としては正しかったのです。

しかし、「重大な障害」が発生し、根本原因までしっかりと調査を行う場合は、「なぜ、障害の原因が発生したのか？」まで、掘り下げる必要があります。

「集計をする担当者が疲労のピーク」だったのかも知れません。

「集計をする担当者がよそ見をした」のかも知れません。

色々な事を想定する必要があります。

そして、「根本的な原因は人が集計をしている事」に繋がるのです。

よって、「再発防止策」は「人が関与せず、自動的に計算をする仕組みを作る」事となります。

この様に「原因」の調査をする際は、時間の許す限り、「原因の掘り下げ」を行い、「原因」を潰していく必要があるのです。

simacatから一言

せっかく「障害」の台帳を作っても、活用されないケースがあります。

台帳に「どの様な事を記入するのか？」が、職場で統一できていない時に起こります。

「記入をする粒度」となりますが、「あまりにも細かすぎる内容」では理解に苦しみますし、「あまりにも大雑把な内容」では何が起こり、何をしたのかが分かりません。

台帳を作成する際はこの「記入をする粒度」を決めて、「記入をするポイント」や「記入例」も合わせて職場に浸透させる必要があります。

「障害」は起こる物と考えて、その時に備える事が重要です。